聞いたことあるかい？

「なんすか？それ」
・・・いや、知らなくてもいいんだけど、意味はわかるだろう。
「人間は間違いをおかす存在である（完璧な人間なんていない）」
最近医療の世界でも重要性を問われている、というより医療の世界だからこそ大切なRisk Managementと並行して語られるべき要素なんだ。
だから、すべてのことは「間違いはあっても」「絶対に大きな間違いに発展しない」systemの構築が大切ってわけさ。

たとえば飛行機では主翼のflapはfly by wireと言って、wireを張ってdirectに動かしている。かつて油圧方式で稼働していた時期もあるのだけれど、油漏れで動かなくなった事故から駆動方式を変更したのだ。しかも、それを少なくとも二系統用意してある。一つのwireが切れてももう一方のwireで動かす。二重checkをするわけだが、もし間違いがあっても安全を担保できるというこのような考え方をfail safeという。すなわち件の「間違いはあっても」「絶対に大きな間違いに発展しない」安全管理systemの構築さ。機械でも故障はある。ましてや「人間はもともとまちがいをおかす存在」なわけだ。だから、二重三重に予防線を張っておかなくてはならいのさ。

そもそも「おおきな間違い」というのは一つのことでは起きることはないと言われている。
なぜなら、たいてい、誰かがその間違いに気付いてカバーできるから。実はおおきな「間違い」というのは勘違いとか、思い込みがいくつか重なることによって、はじめて起きると言われている。だから、double check,triple checkの習慣付けをすることが必要になるのさ。
加えて、個人の危機管理意識かな。

誰かがやってくれると思っている職員の多い組織は脆弱なのだ。すべての職員一人一人が自分を、そしてお互いをinspireしあいながら仕事ができる職場は組織として盤石になるのさ。

何を言いたいかわかるでしょう？
「え？」
君自身のmotivationをしっかり持たなくてはいけないよってことだよ！
今の君に何ができるか、何をしなくてはいけないか、目的意識と危機管理意識をしっかり自覚して下さいってことさ。
「考えたこともなかったですけど、やらなきゃいけないってことですね！」
・・・です。