生　徒　氏　名：
ふ　り　が　な：
性　　　　　別：男　女
在　　籍　　校：小学校　中学校　高校
　　　　　　　　（公立の場合、○○市立などもお書き下さい。）
学　　　　　年：新年（平成27年度・2015年度の4月からの(日本式の)学年です。）
保　護　者　名：
保 護 者 職 業：
保 護 者 年 齢：
郵　便　番　号：〒
住　　　　　所：
　　　　　 　　 （マンションの方は、マンション名までお書き下さい。）
電　話　番　号：
メールアドレス：
　　　　　 　 　（t-matsushita@hi-ho.ne.jpのように、全てご記入ください。）
●資 料 請 求 ：
　　　　　　　 藤原学園・今里本部校
　　　　　　　 藤原学園・若江岩田教室
　　　　　　　 星くずの村・実験学校（毎月一回、小豆島「星くずの村」で実験三昧（ざんまい））
　　　　　　　 国内留学　あずき王国　英語村（２０１５年８月２日(日)〜８日(土)実施予定）
●アンケート：このサイトを知ったきっかけはなんですか？ お手数ですがお教えください。
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　テレビ　　　関西テレビ「よーいドン」(2014/6/13)を見た。
　新　聞　　　朝日小学生新聞
　口コミ　　　友人･知人（具体的にお願いします）
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　　　　　　　　（字数は無制限です。）